附件1

河南省中原领军人才（企业家）

项目申报书

（2025年度）

姓 名

企业名称

推荐单位

填报日期： 年 月 日

填 表 说 明

一、本表是河南省中原领军人才（企业家）申报用表，必须如实填写，不得作假，违者取消评选资格。

二、本表请按顺序双面打印，附目录和页码。

三、企业名称填写全称，企业性质栏按国有独资、国有控股（有限责任或股份有限）、私人独资、私人控股（有限责任或股份有限）等填写。

四、职务、职称等要按照国家有关规定详细填写，职称填正高级专业技术职称、副高级专业技术职称、中级专业技术职称或初级专业技术职称。

五、个人主要业绩要求内容详实、重点突出，2000字左右，可另行附页。内容包括：申报人带领企业近三年取得的经济效益、社会效益简介；申报人在推动企业改革发展、技术和管理创新、经营及企业文化建设等方面的工作和成就；企业在发展过程中节约资源、保护环境、促进生态文明建设及履行社会责任的情况。

六、推荐单位统一填写河南省工业和信息化厅。

推荐人选情况表

姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
身份证

号码
政治面貌
学历
申报人

联系方式
职务
职称
任现职

时间
企业名称
企业所属行业
企业性质
企业

人员数
主导产品

（前三项）	1.

2.

3.	从事相关业务领域	年起
通讯地址
工作人员联系方式
指标数据	2021年	2022年	2023年	2024年
年末资产总额

（亿元）
年末净资产（亿元）
营业收入

（亿元）
实缴税金总额（亿元）
利润总额

（亿元）
研发费用

（亿元）
捐助公益事业总额（万元）
个人简历：
个人主要业绩：

本人曾获省级以上荣誉（在担任企业主要领导期间）：
企业曾获省级以上荣誉（在担任企业主要领导期间）：
本人承诺：

上述表格中所填写的内容及提供的材料真实、完整、有效，如有虚假，由本人承担一切责任。

签名： 年 月 日
所在企业意见：

（盖章）

年 月 日
市级工业和信息化主管部门意见：

（盖章）

年 月 日
推荐单位意见：

（盖章）

年 月 日

支撑材料一般应包括：

1.身份证或护照复印件；

2.本人电子证件照片（蓝底，JPG格式，高宽比5:4，分辨率600*480—1200*960，大小200K—2M）；

3.学历、学位证书复印件；

4.在本单位任职或工作的证明材料；

5.主要成果（代表性论著、论文、专利证书、产品证书）或证明材料；

6.主持（参与）过的主要项目证明材料；

7.个人和企业获得省级以上奖励证书；

8.创办企业证明材料（营业执照复印件等）、公司章程、经第三方审计的2022、2023、2024年度企业财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表等）；

9.企业纪检监察部门出具申报人廉洁自律情况证明；出具无违反环保、质量、安全等材料；出具由税务部门提供的近3年完税证明。

10.企业在“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）查询的“失信被执行人”及“国家企业信用信息公示系统”网站（www.gsxt.gov.cn）查询的“严重违法失信名单”的查询结果网页打印件并加盖企业公章。